1.1.     La primera ola

A lo largo de la historia de la psicología y de las intervenciones empleadas para abordar las distintas problemáticas que han convivido y conviven con el ser humano, nos encontramos con los que se ha denominado olas o generaciones.

La primera generación estuvo vigente en los inicios de la psicología y hasta los primeros años de la década de los 70. Esta primera ola surgió en parte como protesta al psicoanálisis por considerarlo un modelo obsoleto, el cual basaba sus ideas en hipótesis incontrastables de forma empírica poniendo el foco del trastorno en conflictos inconscientes surgidos de la represión de instintos y necesidades del individuo (Castillero, s.f.). Tiene su marco teórico en los trabajos de Watson y Skinner, y sus fundamentos en el conocimiento adquirido en los condicionamientos clásico y operante, así como en el neoconductismo. Su objetivo principal era la comprensión de la conducta humana, y por ende las variables externas e internas que la influyen. Ello nos permitiría establecer qué función tiene esa conducta, y trabajar con ella. Las principales críticas que recibieron iban encaminadas a que no se podían aplicar estos principios a problemas psicológicos complejos, estando destinadas a problemas generados por conductas más específicas (Obando y Parrado, 2015). Siguiendo a Díaz, Ruiz y Villalobos (2013, pp. 53-56) los principales referentes de esta generación fueron Eysenck con su teoría de conducta (1952), Wolpe con la teoría de la desensibilización sistemática (1958), y Skinner con la teoría del condicionamiento operante (1953).

1.2.    La segunda ola

La segunda ola en la psicología empezó a florecer hacia mediados de los años 60. Respondió a aquellas preguntas sin responder sobre los procesos que ocurrían entre la presentación de un estímulo y la respuesta al mismo, dando pie a la creencia de que muchos trastornos podían tener su base en las cogniciones (Coutiño, 2012). La parte innovadora de estas terapias fue, por tanto, mostrar dichas cogniciones y pensamientos como la base del problema comportamental, siendo estos elementos primordiales para explicar los trastornos psicológicos y sus causas. Estas terapias, también llamadas cognitivo-conductuales, centraron por ello su interés en dichos eventos internos y en su estudio, e introdujeron técnicas para cambiar los pensamientos (modificación, eliminación, reducción…) y conseguir así mejores resultados en terapia. Esto será una de las principales críticas que reciba por la filosofía que presenta de tener que erradicar todo aquello que genere dolor o malestar, acorde en parte con la sociedad en la que vivimos (Tai y Turkington, 2009). Mañas (2007) indica que los psicólogos más representativos de esta segunda ola fueron Beck con su terapia cognitiva para la depresión (1979), Ellis con la terapia racional emotiva (1998) y Meinchebaun y su terapia de autoinstrucciones (1997). Como punto final, citando a Castillero (s.f.), estas terapias no dejaron de lado la parte conductual, simplemente añadieron la parte cognitiva para intentar llegar a una mayor variedad de trastornos.

1.3.    Terapias de tercera generación

En la década de los 90, apareció lo que se consideró como terapias de tercera generación. Obando y Parrado (2015) comentan que dichas terapias surgen por ciertas carencias que se apreciaron en las terapias anteriores: desconocimiento del motivo de por qué a veces funcionan las terapias cognitivas y otras veces no, el aumento de estudios relacionados con el lenguaje y la cognición y el nuevo prisma analítico-funcional desde el que empezaba a verse el comportamiento humano. Estas terapias contextuales tienen su punto clave en la conducta, pero considerándola dentro del contexto en el que se da. Buscan que el sujeto acepte esos pensamientos y emociones que surgen y que ponga en marcha nuevas conductas, recurriendo a la flexibilidad psicológica y a la comprensión de la complejidad del ser humano.

El apelativo de contextuales que tienen viene asociado al hecho de sentar parte de sus bases en el paradigma del contextualismo funcional, que abarcaba los ámbitos físico y social, y que se amplió con posterioridad para abarcar también el verbal. De hecho, consideran que el lenguaje no es simplemente una herramienta más cuyo fin sea llegar a procesos subyacentes, sino que es importante por sí mismo (Díaz et al., 2013, pp. 75-76). Este tipo de terapias ven al sujeto desde una visión más global y contextualizada, aludiendo que los problemas que presenta no son algo concreto sujeto a ese problema, sino como consecuencia del contexto sociocultural y comunicacional en el que vive. Por ello, uno de sus objetivos es cambiar la forma que la persona tiene de verse a sí misma y a dicho problema, sin poner el foco en evitar el malestar o los pensamientos negativos que surjan. Esto llevará a que el cambio originado sea más estable (Castillero, s.f.).

Estas terapias están estrechamente relacionadas con una de las varias teorías postskinerianas, la teoría de los marcos relacionales (TMR), la cual a su vez basa sus principios en los conceptos teóricos del análisis funcional de la conducta vista desde el lenguaje y la cognición (Álvarez, 2019). Las terapias contextuales cambian el paradigma médico dominante para instaurarse en un modelo contextual, en el que se debe analizar la conducta del paciente dentro del contexto en el que se da. Este cambio permitió observar la existencia de conductas evitativas, que acuñaron el término de trastorno por evitación experiencial (TEE).

Dentro de las terapias contextuales las más destacadas, que se verán a continuación con algo más de detalle, son la Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialéctica Conductual (DBT), aunque son varias más las que se podrían englobar en esta clasificación como la Terapia de Activación Conductual, la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, la Terapia Conductual Integral de Pareja o la Terapia de Reducción del Estrés Basada en Atención Plena (REBAP). (Villalobos, Díaz, Ruíz y González, 2013, p. 517). REBAP tiene su punto central en el empleo del mindfulness, siendo muy fácil y sencilla de aplicar tanto individual como grupalmente, buscando que el cliente consiga una mayor conciencia de sus eventos internos y una menor reactividad ante ellos (Moreno, 2012).

Es difícil establecer una distinción perfectamente marcada cuando se trabaja en la práctica con terapias contextuales, ya que algunos principios o fundamentos están presentes en varias de ellas.

Quisiera hacer mención antes de finalizar este apartado, a la aportación que hacen Alonso y Germer (2016) señalando la existencia de una posible nueva ola de terapias que estaría empezando a surgir, y a la que podría clasificarse como cuarta generación. Se fundamenta en el análisis que han realizado de casos clínicos tratados con mindfulness y terapias contextuales y en el que han observado que, a pesar de sus muchos logros, siguen existiendo ciertas limitaciones. Tras un análisis, opinan que la clave podría estar en el empleo de la compasión y la autocompasión. Así, se añadiría a los pilares de las terapias contextuales, mindfulness y aceptación, estos elementos para asentar las bases de las que podrían ser las terapias de cuarta generación

1.3.1.Psicoterapia analítica funcional

La Psicoterapia analítica funcional (FAP por sus siglas en inglés) hizo su aparición a finales de los años 80. FAP analiza la conducta del sujeto que acude a consulta, con la particularidad de que el análisis debe tener presente tanto el contexto como la situación en el que la conducta se lleva a cabo, sin olvidar ni la experiencia vital ni los factores socioculturales en los que el cliente este inmerso (Reyes y Kanter, 2017, pp. 26-27). El análisis de la conducta comprueba incluso como afecta la conducta del terapeuta en el cliente. En FAP se tiene muy en cuenta que, en condiciones normales, será solo en la sesión donde el profesional podrá incidir de forma directa en la conducta del sujeto (Reyes y Kanter, 2017, pp. 47-49). Se asume que existe cierta equivalencia entre el contexto clínico y el contexto vital de la persona (Ferro, Valero y López, 2016).

FAP fue desarrollada por Robert J. Kohlenberg y Mavis Tsai, haciendo acto de aparición junto a la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT por sus siglas en ingles). Será de todas formas FAP, la terapia que se considera como la terapia más conductista radical. Partiendo de que por sí sola es considerada una terapia, es perfectamente combinable con otras, pudiendo incluir en ella herramientas como las metáforas sin que sus bases teóricas se vean afectadas (Ferro et al., 2016)

La conducta verbal en FAP es un elemento primordial, incluyendo también la del terapeuta. Dos son los términos básicos de esta conducta verbal: los tactos y los mandos (Valero-Aguayo y Ferro-García, 2018). Los tactos vendrían a ser la conducta verbal que describe un estímulo, estableciendo una relación entre un objeto y la palabra que lo define. Por otro lado, los mandos, son conductas verbales que buscan con lo que se dice crear un efecto directo en la persona que escucha. En ocasiones puede haber mandos disfrazados, que serían tactos (descripción de hechos) que en sí van a funcionar como mandos (buscan conseguir algo).

Ferro et al. (2016) nos indican que uno de los puntos más importantes es la detección de lo que se denominan conductas clínicamente relevantes (CCR) y su clasificación en una de las tres categorías posibles. Primera, las CCR tipo 1 (CCR1), serían las conductas problemáticas que aparecen en sesión y deben debilitarse dentro de la propia sesión. Segunda, las CCR tipo 2 (CCR2), harían mención a la mejoría que la persona consigue en la propia sesión. Y tercera, las CCR tipo 3 (CCR3), que serían la interpretación que el cliente hace de su conducta y la causa que la puede motivar (Ferro et al., 2016).

Existen cinco reglas básicas en FAP que deben guiar la labor del terapeuta en su labor de apoyo al paciente en su cambio, las cuales no tienen una aplicación lineal, puede ser simultánea o alternarse según vaya transcurriendo la sesión. Acevedo, Álvarez, Rangel y Herrera (2022). nos señalan estas reglas:

• Regla 1: Prestar atención a las CCR, para potenciar una buena relación terapéutica.
• Regla 2: Elicitar CCR1 de forma natural, buscando su aparición a través de la conducta del terapeuta.
• Regla 3: Reforzar naturalmente las CCR2 y las aproximaciones a dichas conductas.
• Regla 4: Comprobar que el refuerzo realmente lo es observando si aumentan las CCR2 o disminuyen las CCR1.
• Regla 5:  Evocar CCR3 positivas y potenciar la ocurrencia fuera de la sesión de CCR2.

1.3.2. Terapia de aceptación y compromiso

Otra de las terapias, posiblemente las más conocida dentro de las contextuales es la terapia de aceptación y compromiso (ACT por su traducción al inglés, que se lee Act y no A C T). Esta terapia afronta el sufrimiento mediante la aceptación. El sufrimiento se relaciona con sentimientos negativos. En consecuencia, al sentirlo, buscamos evitarlo o escapar de él. Llevado al extremo ese intento de escape y de control podremos llegar a generar un trastorno de evitación experiencial (Ribero-Marulanda y Agudelo-Colorado, 2016).

Las bases teóricas de ACT están marcadas especialmente por la Teoría de los Marcos Relacionales (TMR) y el conductismo radical. El objetivo principal que buscan es el conseguir vivir la vida de una manera más plena, sin luchar ni evitar ese sufrimiento que a veces acontece, ya que las conductas evitativas que pondremos en marcha podrán dar resultado a corto plazo, pero a largo plazo pueden ser perjudiciales y alejarnos de esos valores que le dan sentido a nuestra vida (Revenga, Calvo, Bueno y González, 2018). Tiene un enfoque principalmente conductual, aunque también analiza las variables cognitivas del ser humano y el contexto en el que está inmerso.

A la hora de trabajar con ACT, se intenta potenciar la flexibilidad cognitiva del sujeto a través del desarrollo de lo que se denomina el hexaflex, el cual se compone de seis procesos que se relacionan entre sí, y que permitirían potenciar la flexibilidad psicológica: aceptación, defusion, valores, yo como contexto, compromiso con la acción y atención flexible al momento presente (Hayes, Strosahl y Wilson, 2015, pp. 87-89). Explicando un poco más algunos de ellos, tendríamos por ejemplo la aceptación, la cual nos permitiría vivir las experiencias sin buscar evitarlas. La defusión por su parte nos permitiría observar los procesos mentales internos como eso mismo, como simples procesos de nuestra mente sin identificarnos con ellos (Hayes et al., 2015, pp. 92-93). Los valores son elegidos de forma individual y nos sirven de guía a lo largo de nuestra vida (Hayes et al., 2015, pp. 122-123).

Otro concepto importante en este modelo es el de desesperanza creativa. Es difícil de comprender por la connotación que culturalmente tiene la palabra desesperanza, que indicaría que el sujeto no tiene solución. Mediante el uso de metáforas, se buscaría establecer la diferencia de que el problema no está en él, sino en cómo ha enfocado la situación. Se intenta conseguir que la persona tome conciencia de que lo que ha hecho para solventar la situación es lo problemático (Villalobos, Díaz, Ruíz y González, 2013, p. 529).

El problema sería cómo el cliente reacciona ante esos pensamientos o sentimientos considerados negativos, y no los propios pensamientos en sí, los cuales serían calificados de normales en base al contexto del sujeto. El malestar psicológico es una parte más de la vida cotidiana, y buscar una evitación experiencial del mismo podría ser perjudicial. De esta forma, la salud vendría delimitada por establecer patrones de comportamiento útiles en los distintos ámbitos de la vida. Se remarca también la relación que el terapeuta establece con el paciente, siendo esta la de alguien que le acompaña y le ayuda, y no alguien que lo sabe todo. Una última premisa a destacar, según indican Villalobos et al. (2013), es la consideración que esta teoría hace sobre la actitud de los pacientes, los cuales buscan resolver sus problemas siguiendo la dirección ineficaz que ellos han probado. Será preciso que el terapeuta les muestre lo estéril de dicho camino y la necesidad de cambiar de planes.

1.3.3.TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL

Los orígenes de la Terapia Dialéctica Conductual (DBT) se remontan a los años 70 del siglo pasado. Fue desarrollada por Marsha M. Linehan con el objetivo de combatir los intentos de suicidio de mujeres adultas y de trabajar el trastorno de personalidad límite. Para ella este trastorno podría interpretarse como una interacción negativa entre dos elementos: una desregulación del sistema emocional y el vivir en un contexto invalidante. La DBT emplea tres estrategias que van a servir como elementos básicos en su puesta en marcha: el cambio en la conducta del consultante, la aceptación por parte de este de cómo es y la comprensión dialéctica que buscaría establecer un equilibrio entre el cambio que pueda ser necesario y la aceptación de lo que no puede ser cambiado (Gempeler, 2008).

A través de sus distintos formatos, individual y grupal, se intenta potenciar ciertas destrezas en los consultantes que se agruparían en cuatro categorías: conciencia plena, tolerancia a la angustia, regulación emocional y efectividad interpersonal. Con ello se buscaría aumentar y generar conductas efectivas, fomentar una buena adherencia al tratamiento y potenciar un cambio en el ambiente social para una mejor consecución de las propias metas (Arce y Rodríguez, 2020). Como comentan Linehan y Wilks (2015), es una terapia con un formato modular y flexible que presenta una gran variedad de protocolos, los cuales pueden ser incluidos según la necesidad del consultante.

Uno de los elementos más característicos de esta terapia sería la unión que en ella se da entre la terapia cognitivo-conductual y los principios que subyacen en la filosofía zen. Linehan, la creadora, consideró que gracias a esta unión podían integrarse los cambios necesarios en la conducta junto con la propia aceptación de cómo somos, ya que, cuando se emplean sólo técnicas de cambio, los consultantes abandonaban a veces el tratamiento y suelen sentirse menospreciados. Si, por el contrario, basamos el tratamiento solo en la parte de la aceptación, no pondríamos en marcha el cambio que pueda ser necesario para conseguir una mejoría, de ahí que lo que se busque sea un equilibrio entre cambio y aceptación (Soler, Eliges, y Carmona, 2016).

2. Evidencia a favor de las terapias contextuales

Las terapias de tercera generación se han postulado como terapias eficaces para diversas patologías como la ansiedad, TLP, abusos de sustancia, etc… (Álvarez, 2019).  Ruiz y Callejón (2014) presentaron una revisión en la que también observaron evidencia clínica a favor de las terapias contextual en población mayor, especialmente de las terapias basadas en mindfulness, seguida de ACT y Activación Conductual. En esta línea, Vaca-Ferrer, Ferro-García y Valero-Aguayo (2020) en su estudio con mujeres víctimas de violencia de género, concluyeron que estas terapias en formato grupal habían mostrado ser efectivas, aunque sí destacaron la necesidad de realizar más estudios.

Teniendo en cuenta cada una de las terapias de forma individual, encontraríamos que ACT ha mostrado ser efectiva en gran variedad de estudios de caso, tanto en distintas formas de aplicación (corto, largo, individual o grupal) como en diversas variables socioculturales de los sujetos de estudio. Ha quedado también constatada esa efectividad en estudios que abarcan varias problemáticas como estrés, depresión o dolor crónico, presentando incluso gran eficacia en el seguimiento de los sujetos, previniendo por tanto la cronicidad y los problemas derivados de ella (Villalobos et al, 2013, p. 534). Mañas (2007) comenta que también se ha comprobado una mayor efectividad en comparación con otras terapias cognitivas ya establecidas, y en estudios con condición placebo y lista de espera. En la revisión de García y Tamayo (2018) referida al uso de ACT en pacientes oncológicos, ha mostrado mayor eficacia que otras terapias. Sin embargo, dicha efectividad es más evidente a largo plazo que en el corto plazo, justo al finalizar la terapia, aunque se precisaría más investigación. Finalmente, Molina y Quevedo (2019) aluden que ACT muestra también eficacia en niños y adolescentes mejorando su flexibilidad psicológica, como ocurre en la población adulta, lo cual contribuye a que se produzcan los cambios conductuales necesarios.

En cuanto a FAP, Ramírez y Vargas (2013) encontraron evidencia a favor de ella en aquellos casos que no presentaban mejora con terapias tradicionales, y en los que mostraban problemas en sus relaciones íntimas o interpersonales. Además, hallaron resultados prometedores en personalidades narcisistas e histriónicas, en el tratamiento de los celos y los trastornos obsesivos compulsivos.  Incluso, Ferro-García y Valero-Aguayo (2015) han encontrado cierto éxito en ansiedad, depresión, celos y obsesiones, pero remarcan que es fundamental la realización de más estudios, ya que actualmente son pocos los llevados a cabo, aunque estos muestren resultados muy halagüeños. Como comenta Singh (2016) en su tesis basada en un metaanálisis, a pesar de ser pocos los trabajos realizados con FAP, estos han sido llevados a cabo en gran variedad de países y en un amplio rango de edades, presentando además una amplia variedad de objetivos.

La DBT ha presentado también una mayor eficacia en trastornos de la conducta alimenticia y en el Trastorno Límite de la Personalidad, siendo para este incluso la terapia de primera elección por sus buenos resultados (Villalobos et al, 2013, pp. 543-544), que coincide también con la revisión de Vanegas, Barbosa y Pedraza (2017) tras compararla con otros tipos de terapias como la sistémica o cognitivo conductual

Otras terapias de esta ola menos conocidas y que también han mostrado efectividad serían REBAP, que en varios estudios ha mostrado la eficacia de su uso tanto en pacientes con diversas patologías psicológicas (estrés, ansiedad, depresión, …) como médicas (sobrepeso, fibromialgia, …), mejorando incluso la calidad de vida en pacientes no clínicos (Moreno, 2012).

Hervás, Cebolla y Soler (2016) revisaron las intervenciones basadas en mindfulness, concluyendo que su eficacia podría deberse a la capacidad que tiene de trabajar procesos transdiagnósticos. En trastornos del ánimo se observó una disminución significativa en la gravedad de los síntomas primarios, y en estudios sobre cáncer han mostrado un efecto medio-alto en la ansiedad y el estrés asociado a esta sintomatología.

3. Conclusión

La última generación de terapias psicológicas parece que puede ser muy prometedora a la vista de los estudios realizados. Gran variedad de ellas son las que podemos incluir dentro de esta ola, y cada una de ellas presenta ya evidencia científica favorable, si bien no todas para todas las problemáticas, pero sí para algunas áreas determinadas.

Los nuevos estudios que vayan saliendo, nos irán dando pie a comprobar mejor la efectividad que presentan, para así poder poner en práctica aquellas terapias que más puedan ayudar a la población, en sí lo que sería el fin último de la propia psicología.

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